里帰り出産等で山梨県外で定期予防接種を希望される方へ

2018年8月15日

里帰り出産等で山梨県外で定期予防接種を希望される方へ

里帰り出産等により山梨県外で定期接種を希望される場合は、事前に申請をしていただきますと、接種費用の一部または全部を償還払いします。

対象者および対象となる予防接種

1.対象者

山中湖村に住民票を有し、以下のいずれかに該当する方

(1)里帰り出産等やむを得ない理由により山梨県外に滞在し、村の委託契約医療機関で接種ができない方。

(2)疾病等により山梨県外の医療機関で接種することが望ましい方。

(3)その他村長がやむを得ない特別な理由があると認めた方。

2.対象となる予防接種

定期予防接種はすべて対象となります。

申請の流れ

予防接種実施依頼書の申請

1.滞在先の自治体で以下の点を確認してください。

 (1)山中湖村民の予防接種を受け入れてもらえるか

 →自治体で受け入れてもらえない場合、接種を受ける予定の医療機関に受け入れ可能かどうかを確認してください。

 (2)接種費用は自己負担か

 (3)予診票は山中湖村のものを使用してよいか

2.予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、いきいき健康課に持参もしくは郵送してください。

 予防接種実施依頼交付申請書(17.7KBytes) 交付申請書記入例(115KBytes)

  ※依頼期間は原則3か月間までです。

3.申請内容審査後、「予防接種実施依頼書」を発行します。

※事前に申請のない予防接種については償還払いの対象外となりますのでご注意ください。

※申請内容審査には1週間ほど時間がかかりますので余裕をもって申請してください。

予防接種の実施

4.予診票と母子健康手帳をお持ちになって、予防接種を受けてください。

※費用はいったん全額負担していただきます。医療機関から予防接種名の記載のある領収書(同時にいくつかの予防接種を受けた場合は内訳が分かるもの)と予診票の原本または写しを受け取ってください。

※領収書、予診票は償還払いの手続きに必要となりますので、大切に保管してください。

償還払いの申請

5.予防接種費用償還払申請書兼請求書に、必要書類を添えていきいき健康課に提出してください。

予防接種費用償還払申請書兼請求書(22.7KBytes) 請求書記入例(173KBytes)

<必要書類>

(1)医療機関が発行した領収書の原本(接種した予防接種名、接種費用が分かるもの)

(2)母子健康手帳、予防接種済証など予防接種の記録が記載されている書類の写し

(3)予診票の原本または写し

※申請できるのは、接種日から1年以内です。

※償還払いの金額は、接種費用と村が定める限度額(村が近隣の医療機関と委託契約している金額)のどちらか少ない方となります。

県外で接種した費用の全額が対象ではありませんのでご了承ください。

(各予防接種の限度額は年度により変更になりますのでいきいき健康課に確認してから書類に記入してください。)

 

 

お問い合わせ

いきいき健康課
電話:0555-62-9976