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2019年10月11日 更新 印刷用ページ印刷用ページを開く
里帰り出産等で山梨県外で予防接種(定期・任意)を希望される方へ
里帰り出産や、病気による長期入院等の理由により山梨県外で予防接種を希望される場合は、事前に申請をしていただきますと、接種費用の一部(または全部)を償還払いできます。

対象者および対象となる予防接種

1.対象者
 山中湖村に住民票を有し、以下のいずれかに該当する方(母の里帰り等により子が里帰り先で接種を希望する場合も可)

(1)里帰り出産等やむを得ない理由により山梨県外に滞在し、村の委託契約医療機関で接種ができない方。
(2)疾病等により山梨県外の医療機関で接種することが望ましい方。
(3)その他村長がやむを得ない特別な理由があると認めた方。

2.対象となる予防接種
(1) 定期予防接種はすべて対象となります。(ただし、国の定める接種期間に該当する者のみ)
    小児の場合:ヒブ・肺炎球菌・B型肝炎・4種混合・BCG・水痘・MR・日本脳炎 等
    高齢者の場合:高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌
(2) 任意予防接種(ただし、村の定める助成対象期間に該当する者で、接種の前に申請をした結果、
    県外での接種が必要と村長が認めた者のみ)は以下のとおりです。
    小児:おたふくかぜ・ロタウイルス(1価のみ)・季節性インフルエンザ
    64歳以下の方:季節性インフルエンザ

申請の流れ

予防接種実施依頼書の申請

1.滞在先の自治体で以下の点を確認してください。
 (1)山中湖村民の予防接種を受け入れてもらえるか
    →自治体で受け入れてもらえない場合、接種を受ける予定の医療機関に受け入れ可能かどうかを確認してください。
 (2)接種費用は自己負担か
 (3)予診票は山中湖村のものを使用してよいか

2.予防接種実施依頼書交付申請書に必要事項を記入し、福祉健康課に持参もしくは郵送してください。
  ※依頼期間は原則3か月間までです。

3.申請内容審査後、「予防接種実施依頼書」を発行します。
  ※事前に申請のない予防接種については償還払いの対象外となりますのでご注意ください。
  ※申請内容審査には1週間ほど時間がかかりますので余裕をもって申請してください。

予防接種の実施

4.予診票と母子健康手帳(小児の場合)、村から交付された「予防接種実施依頼書」をお持ちになって、
  予防接種を受けてください。

※費用はいったん全額負担していただきます。医療機関から予防接種名の記載のある領収書
(同時にいくつかの予防接種を受けた場合は内訳が分かるもの)と予診票の原本または写しを受け取ってください


※領収書、予診票は償還払いの手続きに必要となりますので、大切に保管してください。

償還払いの申請

5.予防接種費用償還払申請書兼請求書に、必要書類を添えて福祉健康課に提出してください。

<必要書類>
(1)医療機関が発行した領収書の原本(接種した予防接種名、接種費用が分かるもの)
(2)母子健康手帳、予防接種済証など予防接種の記録が記載されている書類の写し
(3)予診票の原本または写し

※申請できるのは、接種日から1年以内です。

※定期接種の償還払いの金額は、接種費用と村が定める限度額(村が近隣の医療機関と委託契約している金額)のどちらか少ない方となります。県外で接種した費用の全額が対象ではありませんのでご了承ください。
(各定期予防接種の限度額は年度により変更になりますので福祉健康課に確認してから書類に記入してください。)

※任意接種の助成額は、ワクチンによって規定があります(おたふくかぜ3,000円・ロタウイルス1価7,000円・インフルエンザ1回目2,500円2回目1,500円)。


 

各種申請書の記入例はこちら
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各種申請書のダウンロードはこちら
予防接種実施依頼交付申請書
ファイルサイズ:18KB
本文終わり
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
福祉健康課 健康係
説明:予防接種・感染症・母子保健・健康づくり・健(検)診・食育
住所:401-0595 山梨県南都留郡山中湖村山中237-1
TEL:0555-62-9976
FAX:0555-62-9981